膀胱癌根治术和尿流改道是肌层浸润性膀胱癌和部分难治性非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案，其手术技术难度高，围手术期管理复杂。那么近年来，根治性膀胱切除术和尿流改道方案上是否有新突破，如何才能做好围手术期管理？且看中山大学附属肿瘤医院泌尿外科主任周芳坚教授在“第二届泌尿肿瘤多学科综合诊治（MDT）浦江论坛”期间的专访，内容如下。
根治性膀胱切除术进展与挑战
根治性膀胱切除和尿流改道是肌层浸润性膀胱癌和部分难治性非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案，也是目前泌尿外科中手术最复杂、难度最大、手术时间最长、术后并发症最多的手术。
据周芳坚教授介绍，近二十年以来，根治性膀胱切除术（radical cystectomy，RC）有较大的进步，手术安全性大幅提高，这主要依赖于盆底解剖学的进步以及新的器械技术的进步。一方面，出血量大大减少，需要输血的患者比例减少，70%的患者不需要输血，而以前几乎所有手术患者都需要输血（图1）；另一方面，手术时间缩短了，以前手术需要8～10个小时甚至更长时间，现在经验丰富的外科医生可以在3～4小时内完成手术，顶级专家甚至可以在2小时内完成手术。值得一提的是，在高龄膀胱癌患者中根治性膀胱切除术也有很好的安全性（表1）。
虽然解剖、器械和技术的进步使根治性膀胱切除术的安全性提高了，但遗憾的是术后局部复发、远处转移和患者的生存并未相应改善，周教授认为，推测与术中忽视无瘤技术、淋巴清扫不够和术后辅助治疗不足等因素有关。
图1. 每位患者平均总输血量变化
表1. 2000～2012年251例高龄患者RC回顾性分析：死亡和并发症
尿流改道术进展与挑战
在尿流改道方面，周教授认为目前仍然面临很多挑战，主要存在两方面的问题：①尿流改道方式众多，而关于如何选择尿流改道方式没有判断标准；②无论哪种方式都存在优缺点，无论多么高明的医生，尿流改道后五年内，约一半的患者会出现并发症，甚至有些并发症需要再次外科手术进行干预。尽管如此，在国内外专家学者的不懈努力下，近年来在尿流改道方面也取得了一定进展，主要体现在如下两方面：
①肠道原位新膀胱术使用率越来越高，特别是在一些大的医疗机构，手术后患者不需要带尿袋，可以自行排尿，患者的形象、社交活动以及自信心方面有很大优势。但是这种手术复杂，并发症较多，一旦出现并发症，处理困难，如对于尿失禁，目前还没有解决办法，一些患者术后排不出尿，需要长期处理。
②另一种常用的尿流改道方式回肠导管术（主要是Bricker）的并发症有所减少，但是患者术后需要带尿袋，对生活有一定的影响，但习惯后不会对患者的生活造成严重影响。在术后一年左右对尿流改道患者进行的随访中发现，两种尿流改道方式对患者生活质量的影响并无太大差别。
总体而言，尿流改道仍然以Bricker为主，肠道原位新膀胱术的优点与问题一样突出，并发症仍然很高且与时俱增。周教授认为，在该领域仍然有广阔的研究空间，可以大有作为！
膀胱癌根治术围手术期的管理经验分享
膀胱癌根治术围手术期管理比较复杂，术后短期和长期比并发症多，一定程度上限制了其广泛应用，那么应如何做好围术期管理？周教授认为，在术前管理中最重要的一点是做好患者教育，让患者和家属了解手术过程以及手术存在的问题，让患者有思想准备，能积极主动地配合术后康复；在术后康复中，可以引入了快速康复治疗理念，即早期下床活动，促进胃肠功能恢复，这就离不开止痛及其他营养支持治疗，如果能加速术后康复，可以大大减少肠道并发症和泌尿系相关并发症，可以使患者尽早康复。
专家简介
周芳坚，教授、主任医师、博士生导师，现任中山大学附属肿瘤医院泌尿外科科主任、中国抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会副主任委员、广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会主任委员、广东省中西医结合学会泌尿外科专业委员会副主任委员、广东省医学会泌尿外科学分会常委，《癌症》杂志常务编委、《中国内镜杂志》编委、《中国现代医学杂志》编委、《国际腔内泌尿外科杂志中文版》编委、《中华医师杂志电子版杂志》常务编委和《中华泌尿外科杂志》编委。
在普通泌尿外科学、腔内泌尿外科学、临床尿流动力学、神经泌尿学、小儿泌尿外科学、女性泌尿外科学和泌尿男生殖系肿瘤学方面具有丰富的临床经验，现主要致力于肾癌、前列腺癌和膀胱癌的临床诊治和科学研究，曾获得湖南省科技进步一等奖一项，近10年以第一作者和通讯作者发表专业学术论文一百六十余篇，其中五十余篇发表于SCI收录期刊。
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